דיאטה עתירת שומן עדיפה על דלת שומן וגם על דיאטה ים תיכונית

הכינוס המדעי "תזונה מונעת – איחדו כוחות" שהתקיים בשבוע שעבר בגני התערוכה הותיר אותי בתחושה אמביוולנטית.

כדי להתחיל בנימה חיובית אומר שהופתעתי לטובה מהרמה המדעית של הכינוס וכן ממספר המשתתפים.

ההרצאה הכי חשובה, מבחינתי, הייתה הרצאתה של ד"ר איריס שי שנקראה "התערבות תזונתית לנסיגה בטרשת עורקים בעורק הצוואר".

איריס והצוות שלה מאוניברסיטת בן גוריון זכו לכבוד ושבחים מפי המנחים של הכנס על הצלחתם לפרסם את שני המאמרים על מחקרם בשני כתבי עת מדעיים יוקרתיים ביותר הNEJM  ו Circulation. ה-A Team של מחקר התזונה כינו אותם בקהל.

הנה תקציר מנהלים לאלה שלא רוצים לקרוא פוסט כל כך ארוך או שהפרטים הרבים פה מפריעים להם לגבש את המסר:

היה פה צוות שעשה עבודה טובה בסה"כ והוכיח במאמר ראשון שדיאטה דלת פחמימות עדיפה על דיאטה דלת קלוריות. הם נבהלו מלהיות מחוץ למחנה הרוב, הממשיך להאמין שמעט שומן זה בריא. לכן הם ניסו במאמר השני להכניס את כל הדיאטות לסל אחד ולהראות שכולן טובות. את זה אני מנסה להפריך. אני מנסה להראות שלאדם הפשוט המסקנה ממחקרם היא שדיאטה דלת פחמימות ועתירת שומן עדיפה על דיאטות אחרות.

על המאמר הראשון של ה A team הזה כתבתי פוסט (לינק ). המאמר דיווח על הצלחה מרשימה של דיאטה דלת פחמימות במחקר השוואתי מבוקר שנערך במשך שנתיים, על 311 נבדקים – תקופה ארוכה ביותר ומספר נבדקים רב יחסית במחקרי השוואת דיאטות.

ההצלחה של הדיאטה דלת הפחמימות התבטאה לא רק בירידה משמעותית יותר במשקל אלא גם בתוצאות עדיפות על הדיאטות האחרות מבחינת סמנים ביולוגיים כמו HDL, טריגליצרידים, CRP (מדד לדלקתיות בעורקים), אדיפונקטין (הורמון עם השפעה חיובית),apoA1, apoB100,  הומוציסטאין,  אינסולין ומדד להתנגדות לאינסולין. מדדים אלה מקובלים כאינדיקאטורים לבריאות יחסית של מערכת העורקים, לכן ציפיתי בכיליון עיניים להרצאתה של ד"ר שי על התוצאות של מדידות שכבת הפלאק בעורקים שנעשו בזמן הניסוי.

תוצאות סמנים ביולוגיים, ככל שיהיו מעניינות אינן יכולות להתחרות בתוצאות ממדידת שכבת הפלאק עצמה. המטרה הסופית היא כמובן לנבא את שיעור מחלות העורקים והלב אך אין כמעט אפשרות לערוך ניסוי מבוקר במשך תקופה ארוכה מספיק כדי לבדוק את התוצאה הישירה של דיאטה על שיעור התקפי לב ומחלות עורקים וכו'. התחליף השני בטיבו הוא למדוד את הדינאמיקה של שכבת הפלאק מתוך הנחה שהצטברות פלאק פירושה סיכון גבוה ונסיגה פירושה סיכון יורד למחלות עורקים ולב. הסמנים שדווחו במחקר הראשון הם רק מצביעים משניים על הדינאמיקה של התפתחות שכבת הפלאק ואם יש דיווח ישיר מהפלאק עצמו הוא כמובן עדיף.

ידוע שאצל כולנו מתרחשת טרשת ברמה כזאת או אחרת. ככל שאנחנו מתבגרים (שלא לומר מזדקנים) מצטברת יותר טרשת. בהרצאתה הזכירה ד"ר שי שתי הצלחות עד היום בנסיגה בטרשת עורקים, האחת בהתערבות שכללה הפסקת עישון, כושר גופני, סדנאות מדיטציה ודיאטה צמחונית דלת שומן וקלוריות (דין אורניש) והשנייה בעזרת מינון מאוד גבוה של סטטינים. אצל אורניש, לא ברור איזה מההתערבויות (הפסקת עישון? כושר גופני? דיאטה?) השיגה את ההישג וגם הרבה סטטינים זה לא משהו שאדם נורמלי מבקש לעצמו (לינק)

בכנס סיפרה ד"ר שי שמטרת המחקר מראש הייתה למדוד נסיגה בטרשת העורקים אלא שבגלל העיכוב בפענוח תצלומי העורק הוחלט לדווח בנפרד על תוצאות הירידה במשקל והסמנים הביולוגיים קודם לכן.

רמז לגישה המוזרה של ה A Team יכולתי לקבל כבר בהרצאה קודמת, די הזויה לדעתי, של חוקר צעיר מהצוות (את ההזויות נותנים לחוקרים צעירים…). הוא השווה את משקל קבוצות המזון השונות לפי דווח הנבדקים (ללא קשר לסוג הדיאטה) כדי לבדוק איזו קבוצת מזון השפיעה הכי הרבה על הירידה במשקל ועל הסמנים האחרים. התוצאה הייתה (ציטוט) "כמו שכולכם יודעים – יותר ירקות ופחות עוגות ומתוקים". אוי כמה נעים וחם בחיקו של הקונצנזוס אחרי שנתיים בקור האקדמי המקפיא של דווח תוצאות חיוביות לדיאטת אטקינס…

אז איך חוזרים לקונצנזוס? איך מטשטשים תוצאות, שלפי מאמר ראשון נגרמות על ידי עליה בצריכת שומן וירידה בצריכת פחמימות?

די פשוט סך הכל – מודדים את משקל המזון. החוקר דיווח שנמצאו מעט מאוד מחקרים דומים, כאילו הוא מצא גישה חדשה מעניינת. לא עלה בדעתו שהסיבה שבוצעו מעט מחקרים דומים היא שחוקרים סבירים יודעים שלמשקל המזון אין משמעות. אין לנו משקל קטן בקיבה שאפשר לסדר אותו בעזרת מאכלים כבדים. רעב ושובע נקבעים על ידי הורמונים שמגיבים לפי סוג המזון ולפי הערך הקלורי שלו. זאת יודע היום כל תלמיד מתחיל בתזונה (ואכן היה מושב מעניין בכנס בנושא הורמונים). הסיבה היחידה שאני יכול לחשוב עליה לעריכת מחקר כזה היא כדי לטשטש את האפקט החיובי של העלייה בצריכת השומן. בגרם שומן יש 9 קלוריות ובגרם פחמימות וחלבונים יש 4 קלוריות. לכן הורדה או עליה בצריכת שומן מקבלות ביטוי של פחות מחצי מאשר זה של פחמימות וחלבונים כאשר מודדים את משקל המזון.

לאור הנ"ל לא הייתי צריך להתפלא כשד"ר שי הכריזה בהרצאתה קבל עם ועדה (מלאי ריספקט): "דיאטות של שנתיים המכוונות להורדה במשקל יכולות לגרום לנסיגה משמעותית בפלאק. האפקט הוא דומה בדיאטות דלות שומן, ים תיכוניות ודלות פחמימות ונראה שהן נגרמות רק מירידה בלחץ הדם הנגרמת מירידה במשקל." אוי כמה נעים בחיקו של הקונצנזוס. כולם טובים. איזה כיף.

צר לי לקלקל את החגיגה. אני אומר לכם באחריות מלאה שהד"ר שי לא הובנה כראוי אם כי זאת כנראה הייתה כוונתה – לא להיות מובנת כראוי. בהצהרה הזאת יש טריק קטן שאם לא תשימו לב ותהיו אדישים לבחירה בין הדיאטות אכלתם אותה תרתי משמע.

המחקר לא הוכיח שכל הדיאטות שוות כמו שניתן להבין מההצהרה של ד"ר שי. נכון שבבית משפט היא אולי תצא זכאית אבל אצלי היא אשמה בהטעיה וזה גם מה שאמרתי לה בסוף ההרצאה (פחות או יותר – לא השתמשתי במילה 'הטעיה'). כי זאת יש לדעת (ואפשר לדעת רק אם קוראים את המאמר הראשון, לא זה שעליו הרצתה ד"ר שי) לדיאטה דלת השומן ולדיאטה הים תיכונית נתלוותה הנחיה להגביל את צריכת הקלוריות היומית ל-1500 לנשים ול-1800 לגברים. בדיאטה דלת הפחמימות ,לעומת זאת, לא נתבקשה הגבלת קלוריות. כלומר אלה לא דיאטות דלת שומן וים תיכונית אלה דיאטות דלות קלוריות. אין שום הוכחה שזה לא המרכיב העיקרי שלהם שהשפיע על התוצאה, בלי שום קשר לזה אם הם דלות שומן או ים תכוניות. אז איך היא יוצאת מכך שלא סיפרה לנו על הגבלת הקלוריות? שימו לב שכתוב: "דיאטות המכוונות להורדת משקל". מה? לא הבנתם שזה אומר מוגבלות קלוריות? בעיה שלכם.

אך כאן לא נגמר הסיפור. הנה התוצאות המספריות של הנסיגה בשכבת הפלאק של כל דיאטה ודיאטה במילימטר מעוקב:

דלת שומן, מוגבלת קלוריות:  60.69-

ים תיכונית, מוגבלת קלוריות: 37.69-

דלת פחמימות, לא מוגבלת קלוריות: 84.33-

ובאחוזים, דיאטה דלת פחמימות נתנה תוצאות יותר טובות ב-40% מדיאטה דלת שומן מוגבלת קלוריות ו-120% יותר טובות מדיאטה ים תיכונית מוגבלת קלוריות.

אז מה בכל זאת מאפשר לד"ר שי לכרוך את כל הדיאטות יחדיו? התשובה היא (Probability) P. ה– P  שהם קיבלו הוא 0.28. בדיווח מדעי מקובל שאם ה-P הוא לא קטן מ-0.05 התוצאה לא מובהקת מדעית. במילים אחרות, ההסתברות שתוצאות ההשוואה בין הדיאטות היא מקרית היא 28% ולא 5%. האם מכאן נובע שנכונה מסקנתה של ד"ר שי שכל הדיאטות שוות? אפילו בקריטריונים מדעיים זו מסקנה שגויה ולא הגיונית. אפשר רק לומר על דרך השלילה שאין מובהקות סטטיסטית שהן לא שוות אבל ודאי שאי אפשר להתבטא בחיוב שהן שוות. כדי לומר זאת היא הייתה צריכה להוכיח בהסתברות של 95% שזה אכן כך והיא רחוקה מהאפשרות הזאת מרחק מזרח ממערב.

לנו, הצריכים להחליט על בריאותנו וכן לעשרות הדיאטניות שהיו באולם, החיים יותר פשוטים. אנחנו לא צריכים לתת הצהרות מדעיות אנחנו צריכים להחליט איזה דיאטה מתוך הדיאטות שנבדקו תיתן את התוצאות הטובות יותר בהסתברות הגבוהה יותר. להלן דיווח אלטרנטיבי שהוא לדעתי הרבה יותר שימושי לדיאטניות וגם לנו, אם אנחנו מחליטים לקחת את גורלנו בידנו:

"במחקר שהשווה בין דיאטה דלת שומן דלת קלוריות, בין דיאטה ים תיכונית דלת קלוריות ובין דיאטה דלת פחמימות בלא הגבלת קלוריות נמצא, שבהסתברות של 72%, דיאטה דלת פחמימות בלא הגבלת קלוריות תוריד את שכבת הפלאק שלך ב-40% יחסית לדיאטה דלת השומן דלת קלוריות וב- 120% יחסית לדיאטה ים תיכונית דלת קלוריות. כבונוס, תקבל ירידה מקסימאלית במשקל, עליה בכולסטרול הטוב, ירידה יותר גבוהה בדלקתיות העורקים ושיפור במדדים בריאותיים אחרים, הכל יחסית לדיאטות האחרות."

עכשיו אני רוצה לראות את הדיאטנית שתמליץ ללקוח על שנתיים של הגבלת קלוריות במקום על דיאטה דלת פחמימות ללא רעב.

אגב, לפי המחקר הזה לא צריך ללכת לקיצוניות בהורדת הפחמימות ובהעלאת השומן. למרות כוונת החוקרים להגיע ל רמה של כ-7% פחמימות, כל הירידה בפחמימות הייתה ל- 40% מהקלוריות מפחמימות מ- 50% בתחילת המחקר ו-39% משומן לעומת 32% בתחילת המחקר. אפילו דל פחמימות קשה לקרוא לזה. "מופחת פחמימות, מועשר שומן"" אולי. אגב, כל המספרים פה מתייחסים לקלוריות ולקוחים מדיווחי המחקר. אם הם היו מדווחים לפי משקל, כמו בהרצאה האומללה, היו זורקים אותם מכל המדרגות של כתבי העת היוקרתיים.

ובכן, האם מציון (באר שבע) תצא תורה? התשובה היא שכנראה הוחמצה הזדמנות מפני שמישהו החליט שפוליטית יותר טוב להראות שכל האלילים שווים.

ואגב, למי שיש סבלנות לעוד פיסת אינפורמציה חשובה ביותר שד"ר שי זרקה כבדרך אגב כמסקנה מהמחקר: "אין שום קשר בין הפלאק ובין LDL". כל תעשיית הסטטינים מתבססת על העובדה שיש קשר. אך בניגוד להרצאה, השם הקדוש LDL לא מוזכר במאמר. במאמר יש דוגמה לבניית קבר לתוצאות מביכות במאמר מדעי.  כתוב שם בהקשר הזה: "גיל, מין, BMIבתחילת המחקר, נטילת סטטינים, או שינוי של 6 חודשים ברמת הכולסטרול לא היו שונים משמעותית בין משתתפים שהדגימו הצטברות או נסיגה של של נפח דופן כלי הדם לאחר שנתיים התערבות של דיאטה להורדת משקל." למי אכפת גיל מין ו-BMI? כולסטרול (למה לא לומר LDL?) וסטטינים לעומת זאת מעניינים מאוד. זה בהחלט יכול לעניין את אלה שמשלמים 16 מיליארד דולר בשנה כדי לקנות את התרופות האלה אך מעניין גם את אלה שמוכרים את התרופות ומממנים כתבי עת ומחקרים. אולי סיבה טובה לקבור את הממצאים בתחתית העמוד יחד עם עוד כמה אחרים.

חבל

שנהיה בריאים

מיקי