מחקר על אי הקשר בין צריכת שומן רווי ומחלות לב ודיון בעליבותם של מחקרים תצפיתיים

ממש בימים אלה התפרסם מחקר על הקשר בין צריכת שומן רווי ובין מחלות לב ושבץ מוחי (לינק ) . המחקר אסף וניתח תוצאות של כ-21 מחקרים שכללו 347,747 איש, שהיו במעקב בין 5 ל 23 שנים ומחלות לב ושבץ מוחי. המחקר נערך על ידי חוקר בשם רונלד קראוס הנחשב לבכיר החוקרים בארה"ב בתחום הקשר שבין שומנים, כולסטרול ומחלות לב והמסקנה:

" there is no significant evidence for concluding that dietary saturated fat is associated with an increased riskof CHD or CVD"

במילים אחרות – "אין עדות משמעותית להסיק ששומן רווי בתזונה קשור לעליה בסיכון למחלות לב או עורקים".

החוקרים מציעים לבדוק אם מחלות לב ועורקים נגרמות על ידי סוג מזון אחר המחליף את השומן הרווי. אני רואה בזה רמז לצורך לבדוק את הפחמימות כמועמד אך החוקרים לא פרטו. יש כנראה גבול עד כמה גם חוקר בכיר כמו קראוס יכול לצאת נגד הממסד.

מעניין מתי נקרא על המחקר בעיתונים שלנו, אם בכלל. אגב, העיר מי שהעיר שהתוצאה צריכה כנראה להיות אפילו יותר לטובת השומן הרווי כי המחקר לקח רק מחקרים שהתפרסמו וכנראה יש לא מעט מחקרים שמצאו ששומן רווי קשור חיובית בהורדת שיעור מחלות הלב אך הם לא התפרסמו בגלל נטיית כתבי העת לשמרנות מדעית.

המחקר הזה הביא אותי לחשוב שוב על כל נושא המחקרים התצפיתיים.

לעיתים קרובות אנחנו קוראים בעיתון על מחקר שמצא קשר בין משהו למשהו אחר. הנה כמה כותרות מהזמן האחרון. הכותרת בדרך כלל מתחילה ככה:

"מחקר מצא קשר" ואז בא:

בין רדיפת הזנב של עצמם אצל כלבים ובין כולסטרול (בחיי. הנה הלינק)

• בין שריקות שופטים ובין צבע עור השחקנים
• בין השמנה ובין מחלות חניכיים
• בין אומגה 3 ובין יכולת קוגניטיבית
• בין גלישה בפייסבוק ובין הישגים בלימודים
• בין עיסוק מקצועי ובין גירושין
• בין זיהום אוויר ובין מנת משכל
• בין אינטליגנציה רגשית לבין חוזק האורגזמה הנשית

לא כל המחקרים נשמעים מגוחכים בקריאה ראשונה ואל חלק מהם אנחנו מתייחסים כחלק בלתי נפרד מהידע האנושי אז נראה לי שכדאי פעם אחת ולתמיד לשים אותם במקום הראוי להם – בתחתית ערמת המחקר המדעי שאנחנו מוצפים בו.

מהם בעצם מחקרים תצפיתיים מסוג "נמצא קשר בין לבין" ומאין נובעת הבעייתיות האינהרנטית שלהם.

הניתוח הזה מסתמך על מאמר מצוין (לינק ) של גרי טאובס שסקירה על ספרו Good Calories Bad Calories  הבאתי בפוסט הקודם.

המחקר התצפיתי, כאשר הוא מכוון לקשר בין בריאות ותזונה, מתנהל בדרך כלל על ידי שאלון. בוחרים קבוצה של אנשים ושואלים אותה מספר רב של שאלות על הרגלי החיים והתזונה שלהם. אחר כך, תלוי בסוג המחקר, מחכים או לא מחכים, וצופים בהיסטוריה הרפואית שלהם. במחקרים ממומנים היטב שולחים שאלונים נוספים מידי פעם לאורך תקופת התצפית כדי לעדכן את האינפורמציה לאורך התקופה שיכולה להמשך מאפס (מידית) ועד למספר רב של שנים.

אחת ההצלחות הבודדות של מחקרים מסוג זה, שאפשר לומר בדיעבד שהייתה להם השפעה מהותית על בריאות הציבור, היא מציאת הקשר בין עישון וסרטן הריאה. היום הקשר נראה לנו ברור אך עד לפני כמה עשרות שנים הוא לא היה ידוע. במקרה זה, עליה דרמטית בשיעור החולים בסרטן הריאה הביאה לעריכת מחקר תצפיתי שבסופו של דבר הביא לאיתור העישון כמקור המחלה.

אך מציאת קשר עדיין אינה מצביעה על הגורם למחלה. במקרה של סרטן ועישון הקשר היה ברור בין הפעולה ובין התוצאה והוא אף הודגם בניסויים ביולוגיים. אך אם ניקח מחלה אחרת כמו מחלת לב והקשר שלה ללחץ דם גבוה הרי שכאן הקשר אינו מצביע בקלות על סיבה אפשרית, דיאטטית או התנהגותית. כך גם באשר  לקשר בין  השמנת יתר ובין כמעט כל מחלות הציביליזציה. עדיין נותרה השאלה, בהנחה שהקשר אכן נכון וישיר, מה גורם ללחץ דם ומה גורם להשמנת יתר.

הגורם המשותף (co-factor)

יש סיבות אחדות מדוע קשה או אף בלתי אפשרי לגזור סיבתיות ממצאים של מחקר מסוג זה, שנפרטם בהמשך, אך הסיבה עיקרית היא שאף פעם אינך יודע אם לא קיים גורם אחר, שלישי, שהוא הגורם המשותף לשני הגורמים שנמצא ביניהם קשר. לדוגמא, מחקר תצפיתי ממומן ומנוהל היטב שנערך במשך שנים רבות בקרב 122,000 אחיות בארה"ב מצא קשר בין נטילת הורמון האסטרוגן ובין שיעור נמוך יותר של מחלות לב. אולם, להפתעת כולם, מחקרים יותר מאוחרים, מסוג התערבותי-מבוקר-אקראי, תקפים יותר מבחינה מדעית, הראו תוצאות הפוכות – נטילת אסטרוגן הגבירה את שיעור מחלות הלב.

איך זה קרה?

יש הרבה הסברים אך הראשון שבהם הוא שמי שנטה לקחת אסטרוגן מקרב אותן 122,000 אחיות היו אלה בעלות ההכנסה הגבוהה יותר (מבעליהן כנראה, לא מעבודתן כאחיות) וידוע ששיעור חולי הלב בקרב בעלי ההכנסה הגבוהה הוא נמוך יותר. כלומר היה כאן גורם שלישי – הכנסה – שהיח קשור גם לנטילת אסטרוגן וגם לשיעור נמוך יותר של מחלות לב. כאשר נוטרל גורם זה בניסויים מבוקרים אקראיים השתנתה התמונה לחלוטין.

התופעה חזרה על עצמה במחקרים על נטילת נוגדי חמצון למניעת מחלות לב או צריכת סיבים תזונתיים וסרטן המעי הגס. מחקרים תצפיתיים הראו קשר אך מחקרים מבוקרים אקראיים לא אישרו את הממצאים וחלקם אף הצביע על קשר הפוך

 

הטיית המשתמש הבריא

מסתבר שיש קבוצות אנשים הבריאות יותר מקבוצות אחרות. במחקר הנ"ל, אחיות שנטלו אסטרוגן נטו להיות שונות בכמה מובנים מאלה שלא נטלו אסטרוגן, כולם אגב קשורים בבריאות הלב.  הן נטו להיות רזות יותר, משכילות יותר, עשירות יותר ולהיות בעלות פחות גורמי סיכון למחלות לב מלכתחילה. מחקר אחר מצא שהליכה לקולג' הורידה את הסיכון לחלות במחלות לב ב-50% כלומר שהאפקט של השכלה דיו היה כדי להסביר (ויותר) את הירידה בשיעור מחלות הלב בקרב קבוצת האחיות שנטלו אסטרוגן.

הטיית הקפדן (adherent effect)

זוהי הטייה חשובה, בעלת אפקט חזק ביותר, המופיעה במספר רב של מחקרים, אך איננה מוכרת לקהל הרחב ומסתבר שלעיתים גם לא למומחים.מתברר שעצם היות אדם בעל אישיות מקפידה וממושמעת גורם לו להיות יותר בריא, ללא קשר לגורם הספציפי הנבדק.

במחקר שנעשה בשנות ה-70, הפעם עם קבוצת ביקורת, לבדיקת יעילותה של תרופה להורדת כולסטרול – Colfibrate – בהורדת התחלואה במחלות לב השתתפו מעל ל-8000 איש. כאשר התוצאות לא הראו על ירידה בשיעור מחלות לב, יחסית לקבוצת הביקורת, בדקו החוקרים את הנתונים פעם נוספת רק בקרב אלה שהצהירו שלקחו את התרופה בהתמדה של לפחות 80%. ואכן נמצא שהתרופה הייתה יעילה בקרב קבוצת משנה זו.  רק 15% מחולים מתו בהשוואה ל – 25% בקרב "הלא מקפידים". אלא שכאשר בדקו את "המקפידים" בקרב נוטלי הפלצבו (תרופת הדמה) הסתבר שיעילות הפלצבו הייתה זהה לזו של נוטלי התרופה האמיתית – 15% מתו ממחלות לב לעומת 28% מאלה שלא הקפידו ליטול את תרופת הדמה.

המסקנה היא שהטיית הקפדן יכולה להיות גדולה מאוד – פי כמעט 2.

בהשוואה למחקרים תצפיתיים, שרובם מראים על עליה או ירידה של עשרות אחוזים בודדים בסיכון, קיזוז הטית המקפיד (ירידה ב-50% או עליה ב-100% במקרה המתואר) עשוי להפוך את מסקנת המחקר על פיה.

קחו למשל מחקר היפותטי הבודק צריכת שומן רווי ומחלות לב. סביר להניח, לאור שטיפת המוח שאנו עוברים בעשרות השנים האחרונות, שרוב "הקפדנים" יהיו בקבוצה שלא צורכת שומן רווי. כך יש לקבוצה זאת יתרון בריאותי שאינו נובע כלל מצריכה או אי צריכה של שומן רווי אלא באישיותם ובנתונים השכלתיים – כלכליים של האנשים המרכיבים אותה.

אפקט זה חל אגב על בדיקת כל ההמלצות של הגופים הרפואיים בקשר לדיאטה. עצם ההמלצה מושכת את קבוצת המקפידים לקיימה וכך יוטה כל מחקר שיערך לאחר מתן ההמלצה.

וכדי שלא תחשבו חס וחלילה שגופי רפואה ומחקר כולם מודעים לאפקט המשמעותי הזה פורסם לפני זמן לא רב שקופת חולים מכבי ערכה מחקר בקרב עשרות אלפי נוטלי תרופות מסוג סטטין ומצאה שאלה שנטלו בקפדנות את התרופה אכן לקו פחות בהתקפי לב. הם כמובן הביאו זאת כסיבה להתמיד ולקחת את התרופה אך, בהנחה שגודלו של אפקט המקפיד הוא אכן 2, אם הירידה בהתקפי הלב בקרב "המקפידים" לא הייתה לפחות 50% ,יחסית לקבוצה שלא התמידה, הסטטינים כנראה לא רק שאינם עוזרים אלא שהם אף מרעים את המצב.

צמחונות ואפקט הקפדן

כמה צמחונים טענו בתגובות כאן בבלוג שצמחונים בריאים יותר וחיים יותר זמן מאוכלי בשר ואף שמעתי פרשן רפואי מזכיר את ה'עובדה' הזו באחד משידורי הבוקר.

זוהי דוגמא נהדרת להטיית המקפיד, אם העובדות היו נכונות…

צמחונים, סביר להניח, הם אנשים המודעים מאוד לבריאותם ובאופן אינטואיטיבי אם יש קבוצה שאפקט המקפיד חל עליה הקבוצה היא קבוצת הצמחונים ולא רק אפקט המקפיד אלא וודאי גם אפקט ההשכלה ואולי עוד.

ובכל זאת חיפשתי מחקר שיבדוק את הטענה הזו (צמחונים בדרך כלל חלשים באספקת סימוכין לטענותיהם. הסימוכין היחיד שהם הזכירו פה הוא המחקר על סין שהוא אוסף של מחקרים תצפיתיים על סין מעובדים ומפורשים על ידי צמחוני קנאי).

ואכן מצאתי מחקר (לינק) שנעשה באוקספורד וגייס במיוחד עשרות אלפי צמחונים כדי לבדוק את הטענה הנ"ל. המחקר קבע שלא היה הבדל בשיעורי התמותה בין הצמחונים והלא צמחונים בקרב 64,234 נבדקים.

אז איפה אפקט המקפיד? מסתבר שאחוזי התמותה בקרב הצמחונים אכן היו קטנים מהרגיל אך משום מה גם אחוזי התמותה של קבוצת הביקורת היו נמוכים. אולי מאפייני קבוצת הביקורת היו גם הם דומים. האם זה מוכיח שדיאטה צמחונית לא יותר בריאה? לא. אך גם תוצאה הפוכה לא הייתה מוכיחה שהיא כן יותר בריאה. פשוט מחקרים מסוג זה אינם בנויים למצוא סיבה. מחקר לבדיקת הסיבה היה צריך לקחת קבוצה אקראית של אנשים נטולי אידיאולוגיה בתחום התזונה ולחלק אותה אקראית לצמחונים ואוכלי בשר ולעקוב אחריהם במשך שנים (ולוודא שהם אכן אוכלים מה שאמרו להם) עד שחלק מספיק גדול מהם ימותו כדי שאפשר יהי להסיק מסקנות מדעיות תקפות. מחקר כזה לא התקיים ועד שיתקיים אפשר רק לזרוק טענות לא מבוססות, שלאחר זמן מה מתקבלות בציבור כאמיתות.

 

הטיית המרשמים

הטייה זו מתייחסת בעיקר למחקרים על יעילות תרופות לאחר שאושרו והן כבר בשימוש. כאן קורה רבות שרופאים רושמים תרופה רק לחולים שהם חושבים שיכולים להפיק ממנה תועלת וכך אוכלוסיית הנבדקים אינה אקראית והתוצאות של המחקר אינם ישימות לכלל האוכלוסייה. בנוסף קיימת תופעת החולה הלוחץ לקבלת תרופה מסוימת. חולה כזה כמובן שייך לקבוצת המקפידים ובריאותו תהיה משופרת ללא כל קשר לנטילת התרופה. כך, כאשר משווים אנשים שנוטלים את התרופה לאלה שלא נוטלים מתקבל תוצאה הטובה יותר מזו שהייתה מתקבלת מקבוצה שנבחרה אקראית כמו שמקובל במחקרים מסוג זה.

בהמשך המאמר מפרט טאובס בעיות נוספות, שלא אתעכב עליהן כאן, כמו הקושי באבחון מדויק של מחלות, ההטיה שניסוח השאלון יכול ליצור והתזמון של השאלון.

 

"סיכון יחסי"

נושא נוסף שיש לקחת בחשבון בעת קריאת תוצאות מחקרים מסוג זה הוא הניסוח הסנסציוני אך המטעה של התוצאות – ניסוח מסוג "הסיכון היחסי".

ניקח מחקר היפותטי שמוצא "עליה של 20% בסיכון לחלות בסרטן הפה אם לא מצחצחים שיניים". בניגוד למה שניתן להבין הסיכון לחלות בסרטן הפה הוא לא 20% ועוד מה שהיה קודם. נניח שהסיכון לחלות בסרטן הפה הוא אחד ל 100,000.  אם נתרגם את הממצא ל'סיכון מוחלט', שזה המספר שצריך לעניין אותנו, הרי שאם אנחנו מקבלים את תוצאות המחקר הזה הסיכון המוחלט שאנחנו עומדים בפניו  הוא אחד ל- 85,000 במקום אחד ל- 100,000. 20% זו תוצאה טיפוסית של מחקרים כאלה ולעיתים הן אף יותר נמוכות. רק לשם השוואה, הסיכון היחסי שנמצא במחקרים תצפיתיים לחלות בסרטן ריאה בעקבות עישון היה  2000-3000%!

לסיכום נושא זה רוב המחקרים לא שווים את התייחסותך גם בגלל שהם מוטים קשות וגם בגלל שהתוצאות בדרך כלל חסרות משמעות לאדם הבודד.

אגב, יצרני הסטטינים הם מומחים עולמיים בהטעיית הציבור על ידי מתן נתונים בצורת מספרי "סיכון יחסי". לפי מחקר על 10,000 איש הקטנת הסיכון היחסי למוות במשך ארבע שנים מכל סיבה בסטטינים למטופלים הסובלים כבר מסיכון למחלות לב, בגיל ממוצע של 63 היא בסביבות 12%! (לינק ) . ירידת הסיכון המוחלט היא 0.6%!

כלומר, אם אתה בן 63 וסובל מגורמי סיכון למחלות לב (לחץ דם למשל) והרופא אומר לך לקחת סטטין דע לך שאתה חותם על תופעות לוואי אפשריות מאוד לא נעימות (אובדן זיכרון, כאבי שרירים) תמורת הקטנת הסיכוי למות ב 4 השנים הקרובות ב-0.6% , וזאת בהנחה שהמחקר שווה משהו. ברמות שיפור כאלה ספק אם הוא תקף במיוחד אם משווים אותו למחקרים על עישון וסרטן ריאה שהראו כאמור ירידה בסיכון יחסי של 2000-3000 אחוז לעומת ה-12% במחקר הזה.

לסיכום, יש מדענים לא מעטים שאינם מתחילים אפילו להתייחס למחקרים תצפיתיים אם האפקט הוא לא של 200% (ירידה לרבע). כלל זה מנפה את רוב אם לא כול המחקרים שמופיעים מעת לעת בעיתונות.

אז למה בכל זאת עושים ומפרסמים מחקרים מסוג זה? מחקר כזה יכול לסמן מטרה למחקר התערבותי אך במציאות מה שקורה הוא שהחוקרים משתמשים בו כדי למשוך תשומת לב לעצמם וחברות התרופות משתמשות בהם כמקדמי מכירות. מילות הזהירות המעטות שלהם לא מצוטטות על ידי העיתונות ובדרך כלל נוח להם שכך מפני שהאלטרנטיבה לא נעימה והיא להגיד שאנחנו לא יודעים!

מה שמחזיר אותנו לצורך הסתמך על העיקרון האבולוציוני הנכון תמיד – שום דבר בביולוגיה אינו הגיוני אלא לאור האבולוציה.

שנהיה בריאים

מיקי